[서식 ①]

김제사랑장학생 지원서

지 원 구 분		□ 일반장학금(고등학생) □ 일반장학금(대학생) □ 이․통장 자녀 장학금(고등학생) □ 이․통장 자녀 장학금(대학생) □ 꿈키움 장학금(분야: ) □ 희망나눔 장학금(분야: )
성 명					성 별						주민등록번호					-					학생 연락처
학교명		재학 또는 진학학교											학교 학과 학년
		출신학교(초‧중‧고등학교)											학교
보호자 (부 또는 모)		주 소
		성 명														학생과의 관계
		생년월일														전화번호
가 족 사 항		관계		성명				연령				직업				관계		성명				연령				직업
김제사랑장학재단 장학금 지급 규정 제7조에 의하여 김제사랑장학생이 되고자 지원합니다. 2025년 3월 일 보호자 성명 (인 또는 서명) 김제사랑장학재단 이사장 귀하
읍면동 확 인 사 항	거주 여부		여, 부				거주 기간			년 월 ∼ 년 월 현재 ( 년 월)					이‧통장 재직 여부				여, 부				이‧통장재직 기간				년월
															이‧통장 상훈 여부				여, 부 (훈격: )
	기초조사					수혜여부								수혜금액			기초조사				수혜여부				수혜금액
	국민기초 생활수급					여, 부											저소득층 장 학 금				여, 부
	농업인자녀 학 자 금					여, 부											새마을지도자 자녀 장학금				여, 부
	기 타 장 학 금					여, 부 (명칭: )											다문화가정 여 부				여, 부
	확 인 자					직 성 명 (인)

[서식 ②] 일반장학금 (고등학생)

성 적 증 명 서

□ 학 교 명  :              학교

□ 학 년 반  :        학년      반

□ 생년월일  :

□ 성    명  :

2024학년도 교육청주관 전국연합학력평가

구 분	계	국어(언어) 표준점수	수학(수리) 표준점수	탐구영역 등급(표준점수)		영어(외국어) 등급(표준점수)
				선택1	선택2
평 균
합 계
예시)1회(4월)	481	130	136	3(75)	4(65)	3(75)

※ 성적 기입란은 기재 후 투명테이프를 부착하여 발급하여 주시기 바랍니다.

□ 영어,탐구영역 등급별 환산 표준점수표

등 급	1	2	3	4	5	6	7	8	9
반영점수	95	85	75	65	55	45	35	25	15

확인자 :               □

위의 기재사항은 사실과 틀림없음.

2025년     3월      일

학  교  장 (직인)

[서식 ③] 일반장학금(특성화‧특목고), 이‧통장 자녀 장학금(고등학생), 꿈키움장학금, 희망나눔장학금

성 적 증 명 서

□ 학 교 명  :              학교

□ 학 년 반  :        학년      반

□ 생년월일  :

□ 성    명  :

2024학년도 1·2학기 과목별 내신성적(과목별 원점수 기재)

과목 학기																총점
1 학기
2 학기
총점 평균	기재사항) 2개 학기 총점의 평균

※ 성적 기입란은 기재 후 투명테이프를 부착하여 발급하여 주시기 바랍니다.

위의 기재사항은 사실과 틀림없음.

확인자 :               □

2025년     3월      일

학  교  장 (직인)

[서식 ④] 일반장학금(대학생)

성 적 증 명 서

□ 학 교 명  :              학교

□ 생년월일  :

□ 성    명  :

고등학교 3개년 과목별 내신 성적(과목별 원점수 기재)

학년	과목 학기															총점
1	1학기
	2학기
2	1학기
	2학기
3	1학기
	2학기
평균 총점		기재사항) 고등학교 전체 내신 성적 학기별 총점의 평균

※ 성적 기입란은 기재 후 투명테이프를 부착하여 발급하여 주시기 바랍니다.

확인자 :               □

위의 기재사항은 사실과 틀림없음.

2025년     3월      일

학  교  장 (직인)

[서식 ⑤]

대학수학능력시험 미응시 확인서

□ 성    명 :

□ 생년월일 :

□ 출신고교 :

□ 대 학 교 :

□ 학    과 :

위 학생은 20  학년도 대학수학능력시험에 응시하지

않았음을 확인합니다.

확인자   직   위

성   명             □

2025년     3월      일

고등학교장 (직인)

※ 수능 미응시자만 해당

김제사랑장학재단 귀하

[서식 ⑥]

개인정보제공동의 및 활용승낙서(학생용)

□ 성    명 :

□ 주    소 :

□ 생년월일 :

□ 학    교 :              학교        과       학년

상기 본인은 김제사랑장학재단에서 장학금 지급을 위한 김제사랑장학생 선발 심사를 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목

- 성명, 주소, 이메일, 대학수학능력시험 성적 또는 고등학교 생활기록부 성적, 휴대폰 번호, 계좌번호 등

2. 개인정보의 수집 이용목적

- 김제사랑장학생 선발 심사를 위한 목적으로 수집

3. 개인정보의 보유, 이용 기간

- 장학금 수혜 기간까지

4. 개인정보 활용기관

- 학교 및 장학금을 지원하는 관련 기관

2025.  3 .     .

성 명 :                  (날인 또는 서명)

[서식 ⑦]

개인정보제공동의 및 활용승낙서(보호자)

□ 성    명 :

□ 주    소 :

□ 생년월일 :

상기 본인은 김제사랑장학재단에서 장학금 지급을 위한 김제사랑장학생 선발 심사를 위하여 다음의 개인정보를 제공하고

활용하는 것에 동의합니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목

- 성명, 주소이력, 계좌번호, 휴대폰 번호, 혼인관계 등

2. 개인정보의 수집 이용목적

- 김제사랑장학생 선발심사를 위한 목적으로 수집

3. 개인정보의 보유, 이용기간

- 장학금 수혜기간까지

4. 개인정보 활용기관

- 학교 및 장학금을 지원하는 관련기관

2025.  3.     .

성 명 :                  (날인 또는 서명)

[서식 ⑧] [꿈키움장학금 신청용]

자기계발계획서(재능키움)

신청자	성 명		생년월일
	학교명	학교 학년 반

1. 본인의 특별한 재능과 장점은 무엇이며, 그렇게 생각하는 이유는 무엇입니까?

2. 본인의 재능을 계발하기 위해 어떤 노력을 했으며, 향후 계획은 무엇입니까?

3. 장학생 지원동기와 장학금 수령 시 활용방안은 무엇입니까?

4. 재능을 키우기 위해 타인과 협업 시 갈등이 있었던 사례와 이를 해결하기 위해 어떠한 노력을 했는지 기술해 주세요.(본인의 장점을 살린 사례 또는 단점을 극복한 사례)

5. 본인의 재능과 관련된 봉사, 활동(학교/교외 활동), 수상내역 등을 기술해주세요

6. 김제 발전에 필요한 인재상과 본인이 김제에 기여할 수 있는 바는 무엇입니까?

✔ 자기소개를 포함한 꿈과 미래에 대한 계획, 노력, 성과 등을 서술해주세요.

✔ 2번, 5번 항목은 작성한 내용의 증빙자료(상장, 봉사관련 증명서, 활동사진 등)를 첨부

✔ 3페이지 내외 작성(활동사진, 증빙자료는 작성 내용 페이지에 미포함)