[별지 제1호 서식] <개정 2023.2.27.>

김제사랑 장학생 지원서

지 원 구 분		□ 일반장학금(고등학생) □ 일반장학금(대학생) □ 이․통장 자녀 장학금(고등학생) □ 이․통장 자녀 장학금(대학생) □ 꿈키움 장학금(분야: ) □ 희망나눔 장학금(분야: )
성 명					성 별						주민등록번호					-					학생 연락처
학교명		재학 또는 진학학교											학교 학과 학년
		출신학교(초‧중‧고등학교)											학교
보호자		주 소
		성 명														학생과의 관계
		생년월일														전화번호
가 족 사 항		관계		성명				연령				직업				관계		성명				연령				직업
김제사랑장학재단 장학금 지급 규정 제7조에 의하여 김제사랑장학생이 되고자 지원합니다. 2023년 3월 일 보호자 성명 (인 또는 서명) 첨부서류 1. 최종학년 1·2학기 평균 내신 성적 증명서 1부 [이·통장 자녀 장학생, 꿈키움 장학생(농업관련학교 재학생), 및 희망나눔 장학생(저소득층‧다문화가정‧ 다자녀가정 자녀, 만40세이상 만학도)] 중 고등학생 2. 전국연합학력평가 1부(일반장학생 중 고등학생) 3. 대학수학능력시험 성적표(대학교 신입생, 재학생) 4. 고등학교 내신성적 1부(수능 미응시자 대학생) 5. 직전 학기 대학성적표 1부 이·통장 자녀 장학생 및 희망나눔 장학생(저소득층 자녀, 중소기업재직자, 김제대학 재학생, 만40세 이상 만학도) 중 대학(교) 재학생 6. 중학교 또는 고등학교 졸업증명서 1부 7. 기타 심사에 필요한 서류(해당자에 한함) 김제사랑장학재단 이사장 귀하
읍면동 확 인 사 항	거주 여부		여, 부				거주 기간			년 월 ∼ 년 월 현재 ( 개월)					이‧통장 재직 여부				여, 부				재직 기간				년월
															이‧통장 상훈 여부				여, 부 (훈격: )
	기초조사					수혜여부								수혜금액			기초조사				수혜여부				수혜금액
	국민기초 생활수급					여, 부											저소득층 장 학 금				여, 부
	농업인자녀 학 자 금					여, 부											새마을지도자 자녀 장학금				여, 부
	기 타 장 학 금					여, 부 (명칭: )											다문화가정 여 부				여, 부
	확 인 자					직 성 명 (인)

[일반장학금 신청용(고등학생)]

성 적 증 명 서

□ 학교명  :          고등학교

□ 학  번  :

□ 성  명  :

2022학년도 교육청주관 전국연합학력평가

구 분	합계	국어(언어) 표준점수	수학(수리) 표준점수	탐구영역 등급		영어(외국어) 등급
				선택1	선택2
합계

위의 기재사항은 사실과 틀림없음.

2023년     월      일

학  교  장

[일반장학금(특성화고,특목고), 이․통장 자녀 장학금, 꿈키움장학금, 희망나눔장학금 신청용(고등학생)]

성 적 증 명 서

□ 학교명  :          학교

□ 학  번  :

□ 성  명  :

2022학년도 1·2학기 평균 내신성적(취득점수 합계)

과목 학기																총점	평균 (백분율)
1 학기
2 학기
총 평균

위의 기재사항은 사실과 틀림없음.

2023년     월      일

학  교  장

대학수학능력시험 미응시 확인서

□ 성    명 :

□ 생년월일 :

□ 출신고교 :

□ 대 학 교 :

□ 학    과 :

위 학생은 20  학년도 대학수학능력시험에 응시하지

않았음을 확인합니다.

확인자   직   위

성   명             □

고등학교장 (직인)

※ 수능 미응시자만 해당

김제사랑장학재단 귀하

개인정보제공동의 및 활용승낙서(학생용)

□ 성    명 :

□ 주    소 :

□ 생년월일 :

□ 학    교 :              학교        과       학년

상기 본인은 김제사랑장학재단에서 장학금 지급을 위한 김제사랑장학생 선발 심사를 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목

- 성명, 주소, 이메일, 대학수학능력시험 성적 또는 고등학교 생활기록부 성적, 휴대폰 번호, 계좌번호 등

2. 개인정보의 수집 이용목적

- 김제사랑장학생 선발 심사를 위한 목적으로 수집

3. 개인정보의 보유, 이용 기간

- 장학금 수혜 기간까지

4. 개인정보 활용기관

- 학교 및 장학금을 지원하는 관련 기관

2023.    .    .

성 명 :                  (날인 또는 서명)

개인정보제공동의 및 활용승낙서(보호자)

□ 성    명 :

□ 주    소 :

□ 생년월일 :

상기 본인은 김제사랑장학재단에서 장학금 지급을 위한 김제사랑장학생 선발 심사를 위하여 다음의 개인정보를 제공하고

활용하는 것에 동의합니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목

- 성명, 주소이력, 계좌번호, 휴대폰 번호, 혼인관계 등

2. 개인정보의 수집 이용목적

- 김제사랑장학생 선발심사를 위한 목적으로 수집

3. 개인정보의 보유, 이용기간

- 장학금 수혜기간까지

4. 개인정보 활용기관

- 학교 및 장학금을 지원하는 관련기관

2023 .    .    .

성 명 :                  (날인 또는 서명)

[꿈키움장학금 신청용]

자기계발계획서(재능키움)

신청자	성 명
	학교명	학교 학년 반

1. 본인의 특별한 재능과 장점은 무엇이며, 그렇게 생각하는 이유는 무엇입니까?

2. 본인의 재능을 계발하기 위해 어떤 노력을 했으며, 향후 계획은 무엇입니까?

3. 장학생 지원동기와 장학금 수령 시 활용방안은 무엇입니까?

4. 재능을 키우기 위해 타인과 협업 시 갈등이 있었던 사례와 이를 해결하기 위해 어떠한 노력을 했는지 기술해 주세요.(본인의 장점을 살린 사례 또는 단점을 극복한 사례)

5. 본인의 재능과 관련된 봉사, 활동(학교/교외 활동), 수상내역 등을 기술해주세요

6. 김제 발전에 필요한 인재상과 본인이 김제에 기여할 수 있는 바는 무엇입니까?

※ 자기소개를 포함한 꿈과 미래에 대한 계획, 노력, 성과 등을 서술해주세요.

※ 3페이지 내외 작성(필요시 활동사진, 증빙자료 등을 포함하여 5페이지 이내 작성)